Pouco se conhece e se encontra na literatura científica sobre a atuação da fisioterapia no pós-parto. Sabe-se que profissionais já atuam nesta área há tempos, entretanto não se encontra descrito detalhadamente esta fundamental assistência. A fisioterapia é de suma importância para uma melhor recuperação das puérperas; seu papel consiste na recuperação, prevenção e tratamento de alterações em todos os sistemas além das orientações gerais. A atuação fisioterapêutica durante o puerpério pode ser iniciada logo após o parto, respeitando apenas um período de repouso de seis horas para o parto normal e doze horas para o parto cesárea. O atendimento é iniciado com a coleta de dados, da história da gestação e parto. Na avaliação são observados os dados vitais e realizado o exame físico, deve-se verificar o padrão respiratório, a mobilidade diafragmática e a expansibilidade torácica. (SOUZA, 1999). Com relação às mamas, devem ser inspecionadas quanto ao seu aspecto geral de simetria, condições mamilares e da presença ou não de dores (POLDEN E MANTLE, 1997; SOUZA, 1999). Nos membros inferiores são avaliados os maléolos, fossa poplítea e região inguinal em busca de sinais de formação de trombos, bem como observadas a presença de edemas e varizes (SOUZA, 1999). A intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato tem como objetivos: proporcionar e orientar quanto ao posicionamento no leito, reeducação da função respiratória, estimulação do sistema circulatório, restabelecer a função intestinal, reeducação dos músculos abdominais, reeducação da musculatura de assoalho pélvico, promover analgesia no local da incisão perineal ou cesárea e orientações gerais em relação aos cuidados com as mamas, quanto às posturas assumidas durante o cuidado com o bebê e da necessidade de continuar o acompanhamento fisioterápico em nível ambulatorial. O fisioterapeuta deve orientar a paciente quanto a uma postura correta no leito, como, por exemplo, o decúbito lateral para facilitar a eliminação dos flatus, incentivar a deambulação precoce e evitar posturas antiálgicas, aliviando as tensões musculares e promovendo analgesia, estimulando sempre uma postura correta (SOUZA, 1999). O atendimento inicia-se com a reeducação diafragmática, através da propriocepção em decúbito dorsal ou sentada, a puérpera coloca as mãos sobre o tórax e sobre o abdome enquanto respira profundamente. Em caso de pós-cesariana os exercícios respiratórios são de grande importância, pois com o uso da anestesia geral o muco pode se acumular nos pulmões, para conseguir um padrão respiratório diafragmática a puérpera pode imobilizar a incisão com as mãos ou com uma almofada. (SOUZA, 1999; STEPHENSON E O’CONNOR, 2004). É importante estimular o retorno venoso, através de exercícios metabólicos de extremidades para evitar a estase venosa. Em casos de presença de edema e veias varicosas, devem ser indicados o uso de meias antiembólicas, repouso com os membros inferiores elevados e manobras de drenagem manual (POLDEN E MANTLE, 1997; SOUZA, 1999). A normalização da função intestinal deve ocorrer até o quarto dia após o parto, para isso são realizados exercícios de mobilização da pelve em decúbito lateral, dorsal com flexão de quadril e joelhos ou sentada na bola suíça, de forma lenta com movimentos curtos e repetidos até dez vezes, associado à respiração, onde a puérpera inspira durante a anteversão e expira na retroversão contraindo a musculatura abdominal. A deambulação precoce é importante para estimular o peristaltismo intestinal que neste período está diminuído, além de medida profilaxia de tromboembolismo (SOUZA, 1999; STEPHENSON E O’CONNOR, 2004). No abdome é realizada a palpação, dois dedos acima do umbigo, pedindo a flexão anterior de tronco da puérpera, para verificar a presença de diástase do músculo retoabdominal, onde segundo os critérios de Noble uma diástase de dois dedos, mais ou menos três www.fafibe.br/hispecielemaonline Faculdades Integradas Fafibe Bebedouro/SP 4 centímetros supra-umbilicais são considerados normais com recuperação espontânea sem complicações. A musculatura abdominal nesta fase deve iniciar sua atividade a partir da posição em decúbito dorsal com quadril e joelhos fletidos através da propriocepção e da contração isométrica principalmente do transverso abdominal, visando à recuperação da tonicidade da musculatura abdominal que se encontra flácida e muito fraca. O assoalho pélvico deve ser trabalhado já no puerpério imediato independente do tipo de parto, pois os mesmos são enfraquecidos durante a gestação. Caso a mulher tenha sofrido episiotomia e no pós-parto queixar-se de dor no local da sutura, a crioterapia pode ser indicada. Aplicação de compressas de gelo moído por vinte minutos ou a massagem com o gelo na região perineal devem ser utilizados para promover analgesia, diminuir o edema e a inflamação. Em caso de pós-cesariana, a mulher necessita de auxílio para corrigir a postura em flexão assumida para proteção decorrente da dor pós-operatória. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pode ser um recurso utilizado para analgesia pós-operatória. Seu efeito ocorre através da modulação do processo de neurocondução da dor, através da liberação de opióides endógenos a nível medular e da hipófise e na teoria das comportas. Dois eletrodos podem ser colocados em cada extremidade da incisão. Os parâmetros utilizados são freqüência de 50-100Hz, pulso até 100us, intensidade em nível sensorial de 30-60 minutos (POLDEN E MANTLE, 1997; MELO et al., 2006). Após o parto a puérpera vai se ocupar a maior parte de seu tempo amamentando, trocando fraldas e banhando o bebê, sendo muito comum o aparecimento de dores na coluna, principalmente na região cervical devido à má posição adotada pela mãe. Para que estas tarefas não se tornem um incômodo para a puérpera é necessário que esta seja bem orientada em relação a posturas corretas. Durante a amamentação, a mãe deve-se sentar em uma cadeira, pode usar um travesseiro para apoiar a coluna lombar, um outro sobre o seu colo para elevar o bebê e os pés devem estar bem apoiados no chão ou sobre um banco. (POLDEN E MANTLE, 1997; STEPHENSON E O’CONNOR, 2004). O bebê deve ser trocado em superfície que tenha altura próxima da cintura da mãe, para evitar a flexão de tronco. Algumas mães preferem realizar esta tarefa ao nível do solo, assim a posição semi-ajoelhada e sentada sobre o calcâneo proporciona uma boa postura sem desconfortos (POLDEN E MANTLE, 1997; DIFIORI, 2000). Em relação ao banho do bebê, deve-se evitar encher a banheira por meio de vasilhas ou pegá-la enquanto cheia, para isso a banheira pode ficar dentro do banheiro de modo que a mãe possa ajoelhar-se ao seu lado, para ser cheia e esvaziada sem esforços. O carrinho deve ter a altura da cintura da mulher, para evitar a má postura e assim desconfortos na coluna (POLDEN E MANTLE, 1997; DIFIORI, 2000). Neste período a mulher deve ser orientada e conscientizada da importância de continuar o acompanhamento fisioterapêutico nas outras fases do puerpério. No pós-parto tardio os objetivos de tratamento são: reeducação da função respiratória, tratamento de possíveis complicações e desconfortos músculo-esqueléticos (tenossinovite, cervicalgias e incontinência urinária de esforço), reeducação e ganho de força da musculatura de assoalho pélvico, reeducação dos músculos abdominais. Após o parto é comum o surgimento de tenossinovite, causada por esforços repetitivos. A mais comum é a de DeQuervain que é a inflamação da bainha do extensor curto e abdutor longo do polegar, a principal queixa é dor que é agravada pelo teste de Finkelstein, podendo apresentar edema e crepitação. O tratamento na fase aguda tem como objetivo a redução da inflamação e analgesia. Assim que estes diminuírem, inicia-se alongamento em amplitude indolor e o fortalecimento desta musculatura (HEBERT; XAVIER, 1998; PRENTICE E VOIGHT, 2003). www.fafibe.br/hispecielemaonline Faculdades Integradas Fafibe Bebedouro/SP 5 É muito comum também o surgimento de cervicalgias no puerpério tardio. Estas podem ser prevenidas através se orientações gerais quanto a posturas corretas e alongamentos. É indicado o uso de técnicas de calor devido aos seus efeitos terapêuticos. Após, podem ser realizados alongamentos da região cervical, técnicas de massagem e de liberação miofascial (KITCHEN E BAZIN, 1998). Os exercícios para o assoalho pélvico devem ser realizados com freqüência e de forma gradativa e em diversas posições, decúbito dorsal, lateral, ventral, sentada, em pé e de cócoras. A bola suíça é um instrumento de grande valia para treino do assoalho pélvico, pois melhora a percepção sensorial e a força desta musculatura além de exercitar simultaneamente várias estruturas musculares dos segmentos pelve-perna e pelve-tórax (CARRIÈRE, 1999). Ainda no puerpério tardio a diástase do reto abdominal pode estar presente. O trabalho de contração isométrica do transverso abdominal e os exercícios de mobilização pélvica com contração do reto-abdominal devem continuar e devem ser realizados em todas as posições. Com o avançar no puerpério, ou seja, já no período remoto, a mulher deverá ter passado por uma avaliação com o ginecologista e somente após deve iniciar os programas de exercícios para esta fase. Antes que seja traçado um plano de tratamento é necessário que a puérpera passe por uma nova avaliação fisioterapêutica. Os objetivos de tratamento deste período são: ganho de força da musculatura de assoalho pélvico, reeducação e ganho de força dos músculos abdominais, reeducação postural, condicionamento físico e relaxamento. O assoalho pélvico deve continuar sendo fortalecido em todas as posições. O fortalecimento abdominal só pode ser iniciado após uma avaliação, observando a presença ou não de diástase do reto-abdominal. A contração isométrica do transverso abdominal tem que ser realizada em todas as posições. (POLDEN E MANTLE, 1997; DIFIORI, 2000). Durante a gestação a mulher tem que adaptar sua postura para compensar a mudança do centro de gravidade, levando ao aumento das curvaturas lombar e torácica, após o parto esses desvios posturais estão presentes e devem ser tratados. A avaliação postural é indispensável para traçar um plano de tratamento individual de acordo com a necessidade de cada puérpera. A bola suíça é um instrumento que auxilia para a reeducação postural, pois ela aumenta a percepção proprioceptiva de alinhamento postural, treina equilíbrio e coordenação (CARRIÈRE, 1999). Os alongamentos musculares podem contribuir bastante para reduzir a tensão muscular, melhorar a postura, mas deve-se tomar cuidado com o efeito remanescente da relaxina sobre as articulações. O alongamento para aumentar a flexibilidade deve ser evitado até a 16º. a 20º. semana de pós-parto, já o alongamento para a manutenção do comprimento muscular pode ser realizado (DIFIORI, 2000). Um método muito utilizado para a reeducação postural é o isostretching. Este é definido como uma ginástica postural global ereta já que a maioria dos exercícios é executada na posição vertical. O corpo todo trabalha de maneira concêntrica e excêntrica durante a expiração, a musculação e o relaxamento são incluídos a cada postura, solicitando da coluna um auto-engrandecimento (REDONDO, 2001). O condicionamento físico é extremamente importante para ajudar na recuperação pósnatal. Seus efeitos vão auxiliar na reabsorção do excesso de líquido retido na gravidez, aumentar o retorno diminuindo a estase das veias varicosas, melhorar a eficiência do coração e dos pulmões auxiliando a puérpera a retornar para suas tarefas de maneira mais fácil, contribui para a perda de peso além de diminuir o estresse e a ansiedade (DIFIORI, 2000). Deve-se tomar cuidado quanto à escolha dos exercícios, lembrando do efeito da relaxina sobre as articulações esses efeitos podem se prolongar se o aleitamento continuar. A atividade de alta intensidade é contra-indicada podendo, reduzir a quantidade de leite disponível para a próxima amamentação e a produção de ácido lático durante o treino intenso www.fafibe.br/hispecielemaonline Faculdades Integradas Fafibe Bebedouro/SP 6 pode dar um sabor ácido ao leite. A sessão de condicionamento cardiovascular deve ser dividida em aquecimento, treino cardiovascular e resfriamento sendo que as atividades de baixo impacto são as mais indicadas (DIFIORI, 2000). Os exercícios físicos são muito importantes para puérperas com depressão leve ou melancolia, os exercícios pós-natais promovem melhora da resistência física, diminui a fadiga e recupera a autoconfiança. São importantes dentro do tratamento técnicas de relaxamento. Vários são os métodos utilizados, devendo sempre estar associado a respiração profunda reduzindo o estresse, ansiedade e todas as conseqüências físicas que elas acarretam. 5. Considerações Finais A mulher necessita no período pós-parto de suporte social, familiar e de um acompanhamento multiprofissional. A fisioterapia nesta fase é de grande importância, pois um programa de exercícios auxilia no retorno rápido a condições pré-gravídicas e evita problemas futuros, como: incontinência urinária, má postura, motilidade gastrointestinal reduzida, pouca força abdominal, tendinites, entre outras. Infelizmente essa prática ainda não é comum em todas as maternidades e do conhecimento de todas as mulheres. E o conhecimento científico ainda é escasso, necessitando de um maior número de trabalhos.