FISIO SIM.

A importância da fisioterapia na UTI Cláudia Fontão Costa1 Claudia.fon.tao@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Terapia Intensiva– Faculdade Ávila Resumo O presente artigo apresenta a importância da fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A fisioterapia aplicada na UTI tem uma visão geral do paciente, pois atua de maneira complexa no amplo gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória. É fundamental que as vias aéreas estejam sem secreção e os músculos respiratórios funcionem adequadamente. A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. Ela também atua na otimização (melhora) do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões e dos aparelhos que são utilizados para que os pacientes respirem melhor. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão. Palavras-chave: Fisioterapia; Unidade de Terapia Intensiva; Reabilitação. 1. Introdução De acordo com Norremberg e Vincent (2000), nas últimas décadas as unidades de terapia intensiva (UTIs) têm se tornado uma concentração não somente de pacientes críticos e de tecnologia avançada, mas também de uma equipe multiprofissional experiente com competências específicas. Segundo Stiller (2000), o profissional fisioterapeuta, como integrante desta equipe, necessita cada vez mais de aprimoramento e educação especializada para fazer frente ao avanço dos cuidados intensivos. Em países desenvolvidos, a função do fisioterapeuta depende de muitos fatores, como a própria característica da inserção da Fisioterapia em cada país, a tradição, o nível do curso de graduação, treinamento e competência. Embora existam poucos relatos na literatura sobre o perfil e a atuação profissional fisioterapêutica em UTIs, Norremberg e Vincent (2000) estudaram esse assunto em 17 países da Europa Ocidental e, apesar do número pequeno de respostas, constataram que havia diversidade quanto à função do fisioterapeuta e às técnicas empregadas. Outros estudos demonstraram que essas diferenças dependem também do número de profissionais fisioterapeutas exercendo funções (STILLER, 2000; JONES et al., 1992). Conforme assinala Vincent et al. (1997), no Brasil, embora os fisioterapeutas estejam cada vez mais presentes nas UTIs, sua atuação difere em cada instituição, não estando suas competências bem definidas. Diferentemente de outros profissionais, como médicos e enfermeiros que, tradicionalmente têm suas funções já consagradas devido à histórica existência, a fisioterapia é uma profissão que só recentemente foi reconhecida no Brasil. 1 Pós-graduanda em Terapia Intensiva. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde. 2 Em nosso meio, a inserção do fisioterapeuta em UTI começou no final da década de 1970 e sua afirmação como integrante da equipe de assistência intensiva tem sido progressiva. Embora a aplicação das técnicas fisioterapêuticas se faça por profissionais da área e o processo educacional e de treinamento em terapia intensiva seja divulgado em todo o país, não se conhece a real inserção do fisioterapeuta nessa área de especialidade. Existem no Brasil mais de 1.500 unidades de terapia intensiva cadastradas na Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib), com diferentes características e, possivelmente, com fisioterapeutas aí trabalhando. Porém, é difícil analisar as práticas assistenciais fisioterapêuticas e as responsabilidades assumidas por esse profissional sem dimensionar e caracterizar as condições da fisioterapia nas várias UTIs brasileiras. Assim, justifica-se a realização deste estudo sobre o fisioterapeuta que atua nesse ambiente hospitalar para que, com base em levantamento bibliográfico, possam ser postas em prática perspectivas quanto à profissionalização e à educação na área da Fisioterapia em Terapia Intensiva. O objetivo deste estudo foi estudar a importância dos fisioterapeutas que atuam nas unidades de terapia intensiva. 2. Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Segundo Faria (2010), a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se como um local para o adequado tratamento dos indivíduos que possuem um distúrbio clínico importante. Neste local existe um sistema de monitorização contínua que permite o rápido tratamento para os pacientes graves ou que apresentam uma descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. A equipe que atua e presta atendimento neste local é multiprofissional, e é constituída por: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas cardiorrespiratórios, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais. Para Caetano et al.(2007), os pacientes que necessitam de ajuda perante o quadro de instabilidade clínica por algum motivo de alteração no sistema orgânico, podendo ser pela presença de doenças, traumas e acidentes de várias existências, tendo como conseqüência a admissão hospitalar devido sua situação de sofrimento, precisando do atendimento médico imediato com acompanhamento da equipe hospitalar no qual a fisioterapia intensiva faz parte da mesma. Entre a maioria dos casos de doentes internados no hospital, tanto na Unidade de Terapia Intensiva quanto no Pronto Socorro, necessitam do atendimento preciso e qualificado devido estar debilitado e podendo sofrer várias complicações oportunas. Sendo assim, precisando de abordagens necessárias de reabilitação e cuidados que envolva a parte de todo o sistema corporal no qual gera a prevenção ou diminuição destas complicações e retarda a evolução de certas patologias que pode aumentar a gravidade deste indivíduo. Com isso é fundamental a presença do fisioterapeuta intensivista fazendo parte da equipe de terapia intensiva na UTI devido estar preparado através dos seus conhecimentos técnicos especializado na área de Terapia intensiva, para que aumenta a qualidade do tratamento, interação com a equipe médica, evitando acidentes pela falta orientação técnica, respeitando as normas da vigilância sanitária em relação ao índice de infecção hospitalar, visando sempre à melhora deste paciente crítico. Por esse motivo a grande importância deste profissional ter uma formação especifica qualificada para estar preparado e dedicado ao atendimento de Pacientes graves ou potencialmente graves internados na Unidade de Terapia Intensiva (SOUZA, 2010). Mesmo sendo um ambiente ideal para a assistência aos pacientes em situação grave, a Unidade de Terapia Intensiva é vista como um dos locais mais desagradáveis (VILA & ROSSI, 2009), tanto para o paciente quanto para a equipe responsável. 3 De acordo com a portaria nº 3432, 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde, a UTI deve contar com equipe básica composta por: -um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; -um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; -um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; -um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; -um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; -um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; -um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; -um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza; -acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista. Com vista ao alcance da qualidade no atendimento em UTI, "(...) se faz necessária uma reflexão das ações realizadas no cotidiano, e consequentemente, mais preparo dos profissionais, não só sob o aspecto teórico e técnico, mas também, voltada à transformação da assistência numa perspectiva mais humanitária" (CAETANO et al., 2009, p. 325). Além disso, é relevante observar "(...) até que ponto o progresso tecnológico como se verifica hoje é 'saudável' e promove o crescimento e a harmonização das pessoas" (IDEM). Ou seja, é preciso refletir que, embora o avanço tecnológico e o seu preparo sejam necessários para que o tratamento seja satisfatório, ele não deve esquecer da essência inerente àqueles que fazem parte deste processo. 3. Fisioterapia na UTI Segundo Hammon (2003), nas últimas décadas as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) têm se tornado uma concentração não somente de pacientes críticos e de tecnologia avançada, mas também de uma equipe multiprofissional experiente com competências específicas. A inserção do fisioterapeuta em UTI começou no final da década de 70 e sua afirmação como membro integrante da equipe de assistência intensiva tem sido progressiva. O profissional fisioterapeuta, como membro integrante desta equipe, necessita cada vez mais de aprimoramento e educação especializada para fazer frente ao avanço dos cuidados intensivos e, sem dúvida, formam uma importante parte da equipe da UTI. Para Gonçalves (2004), o fisioterapeuta intensivista tem uma visão geral do paciente e tem a atividade de, continuamente, avaliar as funções fisiológicas de um paciente em tempo real, com a finalidade de orientar a terapia a ser aplicada e/ou observar a resposta a um tratamento. É o profissional responsável pelo diagnóstico fisioterapêutico através da avaliação físicofuncional. A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. É de importância fundamental em pacientes graves devido a maior vulnerabilidade e complicações súbitas. De acordo comSarmento (2007), dentre as funções exercidas na UTI está a atuação de maneira complexa no gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória, como a monitorização contínua dos gases respiratórios e dos aparelhos utilizados como suporte ventilatório. É de fundamental importância a manutenção e recuperação da função pulmonar, através de técnicas e exercícios respiratório específicos para garantir vias aéreas pérvias e expandidas, evitando assim o acúmulo de secreção e prevenindo complicações respiratórias. Podem atuar também, em conjunto com o intensivista, no ajuste da ventilação mecânica, supervisão do 4 desmame da ventilação mecânica, extubação e implementação e supervisão da ventilação mecânica não-invasiva. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a manutenção dos músculos, tanto esqueléticos como respiratórios com técnicas de treinamento muscular, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais e imobilidade que podem provocar contraturas e úlceras de pressão. Para isso o profissional utiliza técnicas, recursos e exercícios terapêuticos em diferentes fases do tratamento e de acordo com as condições clínicas e necessidades do paciente, para alcançar uma melhor efetividade do tratamento. Além disso, a reabilitação pode auxiliar no desenvolvimento de um sentimento de independência, estabelecer responsabilidade de auto-ajuda e melhorar a auto-estima. A fisioterapia tem o papel de potencializar o caminho da humanização e projetar uma nova sociabilidade futura (PRESTO & PRESTO, 2003). Considerando que o trabalho intensivo dos fisioterapeutas diminui o risco de complicações e infecções hospitalares, há a redução do sofrimento dos pacientes e, consequentemente, permite a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTI implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde em geral. 4. A importância do fisioterapeuta na UTI Sarmento (2007) assinala que a fisioterapia aplicada na UTI tem uma visão geral do paciente, pois atua de maneira complexa no amplo gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória. É fundamental que as vias aéreas estejam sem secreção e os músculos respiratórios funcionem adequadamente. A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. Ela também atua na otimização (melhora) do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões e dos aparelhos que são utilizados para que os pacientes respirem melhor. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão, conforme ilustra a figura 1 e 2. Fonte: Sarmento, 2007. Figura 1: Trabalho do fisioterapeuta em UTI. 5 Fonte: Sarmento, 2007. Figura 2: Exercícios realizados pelo fisioterapeuta em UTI Atualmente são reconhecidas como intervenções competentes ao Fisioterapeuta Intensivista,de acordo com Borges et al.(2009): - Assistência Ventilatória: Oxigenoterapia, Assistência Ventilatória Mecânica Não-Invasiva, Assistência Ventilatória Mecânica Invasiva, Desame Ventilatório, Manobras de Higienização Brônquica, Manobras de Reexpansão Pulmonar, aspiração traqueal, atuação específica em Parada-Cárdio-Respiratória, atuação específica no transporte intra-hospitalar e extrahospitalar, Atendimento emergencial; além das condutas de tratamento cinesio-funconais, que são secundárias em um paciente crítico, devido às prioridades de tratamento impostas à sua condição. A considerar que o trabalho do Profissional em Fisioterapia Intensiva tem se mostrado eficiente no combate aos riscos de complicações e sofrimento à estes pacientes críticos, podese afirmar que a atuação do Fisioterapeuta Especialista em UTI, implica não somente em benefícios àquele que necessita de sua atenção, mas sim, para a saúde pública como um todo. Como produto deste reconhecimento, no ano de 2011, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) reconheceu a Fisioterapia em Terapia Intensiva como especialidade do profissional fisioterapeuta através da RESOLUÇÃO COFFITO Nº 392, de 04 de outubro de 2011; firmando de vez a importância deste profissional junto à equipe multiprofissional na atenção à saúde de pacientes criticamente enfermos nas Unidades de Tratamento Intensivo no Brasil. A função que o fisioterapeuta exerce na Unidade de Terapia Intensiva varia consideravelmente de uma unidade a outra, dependendo do país, da instituição, do nível de treinamento e da situação do paciente. Em alguns países ou instituições o fisioterapeuta tem a responsabilidade de avaliar todos os pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, sendo que, em outros locais, participam da equipe de cuidados quando o médico responsável solicita sua participação (STILLER, 2000). 4.1 Recursos utilizados pelo fisioterapeuta nas UTIs Segundo Borges et al. (2009), o fisioterapeuta utiliza técnicas, recursos e exercícios terapeuticos em diferentes fases do tratamento, sendo necessário para alcançar uma melhor 6 efetividade a aplicação do conhecimento e das condições clínicas do paciente. Assim, um plano de tratamento condizente é organizado e aplicado de acordo com as necessidades atuais dos pacientes, como o posicionamento no leito, técnicas de facilitação da remoção de secreções pulmonares, técnicas de reexpansão pulmonar,técnicas de treinamento muscular, aplicação de métodos de ventilação não invasiva, exercícios respiratórios e músculoesqueléticos, de acordo com a figura 3. Fonte: Borges et al., 2009.. Figura 3: Fisioterapia respiratória. 4.2 Vantagens de ter o fisioterapeuta na equipe multidisciplinar da UTI Segundo Feltrim (2002), a presença do especialista em fisioterapia cardiorrespiratória é uma das recomendações básicas de todas as UTIs. O trabalho intensivo dos fisioterapeutas diminui o risco de complicações do quadro respiratório, reduz o sofrimento dos pacientes e permite a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. A atuação profissional também diminuiu os riscos de infecção hospitalar e das vias respiratórias, proporcionando uma economia nos recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTIs implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde num geral. 4.3 Atribuições do Fisioterapeuta Intensivista (FI) De acordo com Feltrim (2002), o fisioterapeuta intensivista (FI) é profissional que se dedica ao atendimento do paciente crítico, efetuando diagnósticos e terapias cinesio-funcionais. Sua importância é reconhecida na Portaria do MS a qual prevê sua obrigatoriedade em regime exclusivo de 12 horas nas UTIs. É sua função elaborar o prontuário fisioterapêutico com os diagnósticos e tratamentos funcionais e finalização de alta. Como agente promotor da fisioterapia, deve ser o coordenador dos procedimentos fisioterapêuticos, orientado os componentes das Unidades, sobretudo auxiliares, e sendo o realizador principal dessa atividade. Titulação- No âmbito de complexidade, a fisioterapia participa do processo na sua integridade o que exige formação específica e competente, impondo-se critérios de Titulação. Formação e Titulação: As tendências atuais levam a duas formas de titulação direta emitida através do Conselho de Fisioterapia, ou seja, a de especialização em CF-AFIB ou profissionais que comprovem até 2003 5 anos de atuação em UTI. Objetivos da especialização em FI: 7 - Capacitar o fisioterapeuta a utilizar os modernos recursos diagnósticos cinesiológicos funcionais e fisioterapêuticos na prática clínica da Fisioterapia Intensiva; - Aprofundar os conhecimentos do fisioterapeuta quanto à administração do Processo Fisioterapêutico, englobando os aspectos diagnósticos, prognósticos e intervencionistas, considerando as ações sinérgicas e cinéticas dos órgãos e sistemas humanos; - Capacitar os fisioterapeutas á resolução de intercorrências relacionadas à prática fisioterapêutica; - Aperfeiçoar o nível de assistência prestada por fisioterapeutas no âmbito da Fisioterapia Intensiva; - Favorecer o desenvolvimento da formação científica no campo da Fisioterapia Intensiva, e - Formar especialistas designados fisioterapeutas intensivista para abrangência proporcional mercadológica do crescimento nacional das UTIS É de caráter obrigatório que todos profissionais sejam submetidos a aprovação do SAFI e recomenda-se o ACLS Advanced Cardiologic Life Support para ser portador do título de especialista em FI. O FI tem a necessidade de conhecer a clinica e as manifestações das doenças nos diversos sistemas para poder interagir melhor no atendimento fisioterapêutico. Atuação Específica : a. Parada-Cárdio-Respiratória : Os procedimentos fisioterapêuticos intensivos podem favorecer fatores que induzam a arritmias. Portanto o fisioterapeuta deve em situações emergenciais iniciar as manobras de reanimação pertinentes incluindo ABCD primário e, na ausência do médico e caracterizada a urgência-emergência, efetuar o A secundário ( intubação orotraqueal ) desde esteja habilitado ( portador do ACLS e Título ). Assistência Ventilatória : refere-se a indicação, acompanhamento e técnica de desmame com avaliação dos principais índices respiratórios como Tobim e PaO2/Fio2. Na prática é essencial a utilização dos ventilômetros, manovacuômetros, e insentivadores; b. Transporte intra-hospitalar: deve ser de rotina o acompanhamento do FI no transporte de pacientes dependentes de oxigênio ou ventiladores para exames como tomografia computadorizada e ressonâncias, onde com ventiladores microprocessados de transporte com MICROTAK podem ser de extrema importância em pacientes dependentes de modos ventilatórios volumétricos e peep; c. Atendimento emergencial – pronto socorro Diretrizes curriculares básicas para formação do FI: O projeto pedagógico destinado a formação do FI inclui sua atividade de formação exclusiva no ambiente UTI, com carga horária mínima de 1600 horas, e mínimo de 13 meses, em Unidades que permitam 2 leito / especializando e possuam alto grau de complexidade. Curricularmente inclui nas suas disciplinas: 1. Fisioterapia Pneumo-Funcional Intensiva; 2. Fisioterapia Neuro-Funcional Intensiva; 3. Assistência Ventilatória; 4. Exames Complementares em UTI; 5. Fisioterapia Cárdio-Vascular Intensiva; 6. Fisioterapia Músculo-esquelética; 7. Fisioterapia Nefrológica Intensiva; Atuação do FI: Assistência Ventilatória: Inclui a oxigenoterapia e Ventilação mecânica. a) Oxigenioterapia: impregada através de catéter, máscara ou ventilação mecânica, deve indicada e acompanhadas através de avaliações gasométricas diárias. 8 b) Ventilação Mecânica: - avaliação de força e condição muscular global ( exame físico; perimetria muscular; manovacuometro e ventilometro para musculatura. Monitorização gráfica em pacientes em VM. - Estratégia protetora - SARA - DPOC - AVC - TCE - VMNI - Desmame Ventilatória Manobras de Higiene brônquica Intensivas a) Técnica de Expiração Forçada ( TEF ) b) Técnica de Vibração c) Percussão d) Drenagem Postural e) Reexpansão pulmonar f) Aspiração traqueal Manobras Motoras Intensivas : Reabilitação da musculatura em pacientes inconscientes e conscientes sem estímulos voluntários através de eletroestimulação (FES), cinesioterapia. Atuação em Escaras de Decubito através de posicionamento, uso de laser terapêutico e manipulação miofascial (quando instalada a lesão). Indicações de Orteses para minimização de distúrbios ostio-articulares. a) Mobilização ativa b) Mobilização passiva c) Posicionamento intermitente d) Avaliação da Monitorização Neurológica ( PIC – PPC ). Análise dos Exames Complementares: Conhecimento necessário para interpretar os exames de rotina em UTI (gasometrias, Radiologias Tórax, Tomografias, Eletrocardiograma, etc). Interação Medicamentosa: Interações das principais drogas usadas pela parte médica nos pacientes e suas implicações no atendimento fisioterapêutico. Humanização: compromisso ético com o familiar e paciente, retratando o atendimento fisioterapêutico e minimizando o sofrimento e melhorar sua condição psico-físico-social. Atuação na equipe multidisciplinar: auxilia e interage com outros profissionais evidenciando as indicações e contra indicações de suas condutas fisioterapêuticas estabelecendo prioridades em suas intervenções. Atuação na analgesia: Analgesia muscular (Termoterapia, Crioterapia, Eletroanalgesia) e indicação da sedação, analgesia ou curarização para procedimento fisioterapêutico ou assistência-ventilatória. Prontuário Fisioterapêutico na Uti: - Dados do paciente; - Admissão; - História Clínica; - Exame Físico Geral; - Exame físico Especial ( Sistemas ); - Hipótese Diagnóstica Fisioterapêutica cinesiológica; - Tratamento fisioterapêutico funcional. 9 5. Metodologia Esta pesquisa se caracterizou por ser bibliográfica de cunho explicativo, onde foi desenvolvida a partir de material já elaborado e publicado, constituído principalmente de revistas especializadas em fisioterapia e artigos científicos. A revisão literária enquanto pesquisa bibliográfica tem por função justificar os objetivos e contribuir para própria pesquisa. E a pesquisa bibliográfica consiste no exame desse manancial, para levantamento e análise do que já produziu sobre determinado assunto que assumimos como tema de pesquisa científica (LAKATOS & MARCONI, 2010). Utilizou-se a base de dados Medline, Pubmed, Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane com artigos publicados no período de 1990 a 2010, no idioma português e inglês.. Os descritores adotados foram: fisioterapia, uti, reabilitação. 6. Resultados e Discussão Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se como um local para o adequado tratamento de indivíduos acometidos por distúrbio ou instabilidade clínica e o com potencial de gravidade importante (CAETANO et al., 2007). Feltrim (2002) salienta que esta unidade terapêutica é um ambiente de alta complexidade destinada a pacientes em estado crítico que apresentam descompensação de um ou mais sistemas orgânicos que necessitam de um rigoroso sistema de monitorização contínua e ao mesmo tempo permite que os mesmos recebam uma rápida abordagem terapêutica. Para Hammon (2003), a equipe que atua e presta atendimento neste local é multiprofissional, e é constituída por: médicos, enfermeiros, fisioterapeuta intensivista, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais. Sarmento (2007) acentua que a fisioterapia está cada vez mais atuante em unidades de terapia intensiva, sendo realizada por meio de diversificadas técnicas. Por ser uma terapia criteriosa, deve ser cuidadosamente aplicada, para que se obtenha um resultado satisfatório. Na maioria dos hospitais dos países desenvolvidos, a fisioterapia é parte integral do manejo dos pacientes internados em UTI. Dentre as várias técnicas usadas pelos fisioterapeutas na UTI, as mais comuns são: drenagem postural, mobilização, vibração, percussão, hiperinsuflação manual, ASP e vários exercícios respiratórios, sendo rotineiramente utilizada a combinação dessas técnicas, buscando observar a condição fisiopatológica subjacente do paciente, com a intenção de impedir complicações pulmonares. A fisioterapia respiratória em UTI envolve um grande número de técnicas associadas às modalidades de Ventilação Mecânica. Em particular as manobras de higiene brônquica correspondem a um conjunto de técnicas para garantir a viabilidade das vias aéreas, promovendo condições para uma adequada ventilação e prevenção de infecções respiratórias (FELTRIM, 2002). As sessões de fisioterapia reduzem em até 40% o tempo de permanência do paciente internado em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), quando aplicadas sem interrupções nas 24 horas do dia. A redução de complicações com a melhora do paciente deve-se ao tratamento noturno. O procedimento garante a limpeza contínua dos pulmões, permite a extubação (retirada do tubo traqueal) no período noturno, reduz a agressão mecânica e propicia recuperação pulmonar mais rápida. A expansão dos serviços reduz o sofrimento do paciente, permite a liberação mais rápida e segura dos leitos, com o conseqüente aumento do número de vagas disponíveis, diminui os riscos de infecção hospitalar e propicia economia de recursos financeiros. Neste contexto o fisioterapeuta intensivista desempenha um papel importantíssimo, pois é dele a responsabilidade, de uma visão complexa e geral do paciente, ou seja, ele detém amplo conhecimento e prática do funcionamento do sistema respiratório, bem como, de todas as 10 atividades que se correlacionem com a otimização ventilatória do individuo internado na UTI (SARMEENTO, 2007). O papel principal do fisioterapeuta intensivista é auxiliar na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois é atuante tanto na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim o índice de possíveis complicações clínicas. Também atua na melhora do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões, respectivamente, PaO2 e PaCO2, ajustes nos respiradores artificiais para adequar o paciente a uma ventilação mais “fisiológica” quando este é submetido à ventilação mecânica invasiva. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força muscular acometida, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão no ambiente de terapia intensiva (JONES et al., 1992). Para Faria (2010), o intensivista no ambiente de terapia intensiva, conta com auxilio de diversas técnicas e recursos terapêuticos que podem ser aplicados em diversas fases do tratamento e de acordo com a clínica do paciente que no ambiente de UTI são mais suscetíveis as patologias do trato respiratório. Dentre eles podemos citar: técnicas de higiene e desobstrução brônquicas pulmonares: Drenagem postural, vibrocompressão, tosse dirigida, glossopulsão retrógrada (lactentes), aumento do fluxo expiratório (AFE), técnica de expiração forçada, drenagem autógena, expiração lenta total com a glote aberta (ELTGOL), e em casos de pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente o acúmulo de secreção pulmonar é realizada a aspiração traqueobrônquica seja através de tubo orotraqueal e traqueostomia ou nasotraqueal e orotraqueal. Técnicas de expansão pulmonar: exercícios diafragmáticos, reequilíbrio toraco-abdominal, inspiração profunda, inspiração em tempos com ou sem pausa inspiratória, exercícios de expansão torácica localizada, espirometria de incentivo, instituição de ventilação mecânica não-invasiva através de respiração com pressão positiva dentre elas RPPI, CPAP e Bi-level, técnica esta que promove conforto para o paciente, redução do trabalho respiratório, melhora nas trocas gasosas e aumento de volumes e capacidades pulmonares quando aplicada de forma correta. Segundo Norrenberg e Vncent (2000), cabe ao profissional intensivista também o uso de manobras ventilatórias como as de compressão e descompressão torácica e direcionamento de fluxo aéreo, orientações quanto aos exercícios respiratórios e músculos-esqueléticos, utilização de instrumentos que auxiliam nestas terapêuticas como: Respiron, EPAP, Shaker/Flutter, Threshold e implementação da oxigenoterapia empregada através de cateter nasal ou máscaras faciais que é indicada e acompanhada através de avaliações gasométricas diárias. Monitorização gráfica em pacientes em VMI observando a necessidade e clínica dos pacientes para a necessidade de mudança dos parâmetros ventilatórios e para avaliação da extubação (retirada do tubo orotraqueal e interrupção da ventilação mecânica) ou desmame do suporte ventilatório. Neste contexto, as vantagens de se ter um fisioterapeuta especialista em terapia intensiva em sua equipe multidisciplinar: É de suma importância, visto que se evidencia a redução de complicações do quadro respiratório e muscular, redução do sofrimento dos pacientes, permite a liberação mais precoce dos pacientes e assegura vagas dos leitos hospitalares (NORRENBERG & VINCENT,2000; SARMENTO, 2007). A atuação profissional também reduz de forma significativa os riscos de infecção hospitalar e das vias aéreas respiratórias, proporciona economia nos recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas unidades de terapia intensiva implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde de forma geral. 11 7. Conclusão Nas últimas décadas as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) têm se tornado uma concentração não somente de pacientes críticos e de tecnologia avançada, mas também de uma equipe multiprofissional experiente com competências específicas. A inserção do fisioterapeuta em UTI começou no final da década de 70 e sua afirmação como membro integrante da equipe de assistência intensiva tem sido progressiva. O profissional fisioterapeuta, como membro integrante desta equipe, necessita cada vez mais de aprimoramento e educação especializada para fazer frente ao avanço dos cuidados intensivos e, sem dúvida, formam uma importante parte da equipe da UTI. O fisioterapeuta intensivista tem uma visão geral do paciente e tem a atividade de, continuamente, avaliar as funções fisiológicas de um paciente em tempo real, com a finalidade de orientar a terapia a ser aplicada e/ou observar a resposta a um tratamento. É o profissional responsável pelo diagnóstico fisioterapêutico através da avaliação físicofuncional. A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. É de importância fundamental em pacientes graves devido a maior vulnerabilidade e complicações súbitas. Dentre as funções exercidas na UTI está a atuação de maneira complexa no gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória, como a monitorização contínua dos gases respiratórios e dos aparelhos utilizados como suporte ventilatório. É de fundamental importância a manutenção e recuperação da função pulmonar, através de técnicas e exercícios respiratório específicos para garantir vias aéreas pérvias e expandidas, evitando assim o acúmulo de secreção e prevenindo complicações respiratórias. Podem atuar também, em conjunto com o intensivista, no ajuste da ventilação mecânica, supervisão do desmame da ventilação mecânica, extubação e implementação e supervisão da ventilação mecânica não-invasiva. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a manutenção dos músculos, tanto esqueléticos como respiratórios com técnicas de treinamento muscular, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais e imobilidade que podem provocar contraturas e úlceras de pressão. Para isso o profissional utiliza técnicas, recursos e exercícios terapêuticos em diferentes fases do tratamento e de acordo com as condições clínicas e necessidades do paciente, para alcançar uma melhor efetividade do tratamento. Além disso, a reabilitação pode auxiliar no desenvolvimento de um sentimento de independência, estabelecer responsabilidade de autoajuda e melhorar a auto-estima. A fisioterapia tem o papel de potencializar o caminho da humanização e projetar uma nova sociabilidade futura. Considerando que o trabalho intensivo dos fisioterapeutas diminui o risco de complicações e infecções hospitalares, há a redução do sofrimento dos pacientes e, consequentemente, permite a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTI implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde em geral. 12 Referências BRASIL,Ministério da saúde portaria nº 3432 12 de agosto de 1998 –em vigor. Estabelecimentos de critérios de Classificação para as Unidades de Tratamento Intensivo – UTI. 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