PÉS DIABÉTICOS.

Introdução

O fisioterapeuta é o profissional da área de saúde que presta serviços a pessoas e populações com a intenção de desenvolver, manter e restaurar o movimento e a capacidade funcional do indivíduo durante toda a sua vida. Atua na promoção de saúde, prevenção, cura ou reabilitação de portadores de disfunções orgânicas, agudas ou crônicas, que podem comprometer a capacidade de realizar trabalho físico, lazer ou autocuidado. Desta forma, pode também atuar em conjunto com uma equipe multidisciplinar no tratamento e na prevenção do Diabetes mellitus. Este trabalho da fisioterapia ocorre em duas frentes: reabilitação cardíaca/prescrição de exercícios e no pé diabético. O presente artigo vai se ater na atuação fisioterapêutica no pé diabético.

Sabemos que a exposição crônica dos tecidos à hiperglicemia pode levar a distúrbios vasculares que podem culminar nas lesões e ulcerações do pé diabético. Devido à diminuição da sensibilidade térmica e dolorosa, o paciente diabético não percebe ações traumáticas externas, como arranhões, unhas encravadas, e fissuras na pele, muitas vezes causadas por sapatos novos ou apertados. A ocorrência das complicações crônicas constitui ainda um agravante na saúde pública, pelo fato de o diabetes ser a causa mais freqüente de amputação de membros inferiores e de insuficiência vascular periférica.

Avaliação fisioterapêutica

O fisioterapeuta deve proceder com uma avaliação cuidadosa dos principais sintomas do diabetes na prática clínica, tais como:

• Avaliação postural: o fisioterapeuta deve avaliar o apoio dos pés no chão, percebendo se há algum ponto de maior pressão, se os pés são cavos ou planos (aumento ou diminuição do arco plantar) se há joanete ou desvio de dedos, se existe desabamento de arco plantar ou alguma deformidade que altere a biomecânica dos pés durante a marcha;
• Presença de vasculopatias e neuropatias periféricas;
• Presença de lesões e ulcerações pré-existentes;
• Avaliação da sensibilidade térmica (através do gelo e calor), dolorosa e tátil (uso do estesiômetro) e dos reflexos osteo-tendinosos;
• Análise da força muscular de membros inferiores e do trofismo, através de testes manuais de força;
• Análise do equilíbrio e da marcha: verificar a marcha do paciente se é normal ou claudicante (que pode indicar maior comprometimento dos pés), o ritmo e o tamanho dos passos e a velocidade com que se caminha.

Tratamento fisioterapêutico

O tratamento preventivo objetiva impedir o aparecimento de lesões e ulcerações nos pés através de orientações ao paciente que são as seguintes:

• Orientar inspeção diária dos pés, procurando por lesões, bolhas, sangramentos ou feridas que não cicatrizam;
• Orientar a inspeção dos calçados antes de usá-los, procurando por costuras abertas, pedrinhas ou ciscos, que possam vir a lesionar os pés;
• Orientar alongamentos e fortalecimentos da musculatura de membros inferiores, pois uma musculatura forte leva a uma marcha melhor, minimizando o risco de tropeços, quedas e fraturas. Aqui podemos incluir também o fortalecimento da musculatura intrínseca dos pés (FOTO 1);
• Orientar a compra de calçados adequados: não devem apertar o pé, não devem ter costuras, de preferência deve ser comprado à tarde (quando o pé está mais inchado), evitar o uso de sandálias (devido a maior exposição do pé). Já existem no mercado vários sapatos específicos para diabéticos;
• Indicação de palmilhas corretivas ou de posicionamento dos pés, quando verificamos a ocorrência de um pé muito plano ou muito cavo, que apresentam riscos de lesões devido à hiperpressão;
• Se necessário, indicação de uma bengala ou andador como auxiliar na marcha e no equilíbrio, prevenindo quedas e evitando o excesso de peso em determinados pontos dos pés;
• Incrementar a propriocepção (sensação de posicionamento das articulações no espaço) e a sensibilização do pé através do uso de bolinhas (várias texturas) (FOTO 2) e tecidos (no caso do pé diabético deve-se iniciar com um tecido mais grosso, progredindo para um tecido mais fino)(FOTO 3);
• Em casos de dor decorrente de neuropatia periférica é de grande utilidade o emprego do TENS, que é uma corrente elétrica de alta freqüência, que bloqueia os canais de dor, e na grande maioria dos pacientes leva a um grande alívio da mesma;
• Abusar da consciência corporal: orientar o paciente a sentir as diversas partes do corpo, procurar perceber as regiões doloridas ou tensas do corpo, se um lado do corpo é mais pesado ou mais leve que o outro, tanto em pé, quanto na posição deitada. A consciência corporal é extremamente importante para que o paciente conheça seu corpo e entenda as mensagens que o corpo está enviando.

Quando as lesões ou ulcerações já estão instaladas no pé, o fisioterapeuta pode fazer uso do ultra-som, que é um calor profundo que auxilia na formação de colágeno nas bordas da ferida que auxiliam no processo de cicatrização. Deve-se também orientar o posicionamento correto do membro a fim de evitar contraturas de músculos e tendões e com o intuito de melhorar a circulação, evitar inchaços, e prevenir a perda da capacidade funcional do membro lesionado.

Conclusão

O fisioterapeuta como membro integrante da equipe multidisciplinar atua intensivamente melhorando a qualidade de vida do paciente diabético. À medida que ocorre a familiarização com os procedimentos fisioterapêuticos, o paciente vai compreendendo a importância deste profissional dentro do tratamento do pé diabético e do Diabetes mellitus como um todo. No próximo artigo vamos abordar o tema: reabilitação cardíaca e prescrição de exercícios para o paciente diabético.

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  FOTO 1: fortalecimento da musculatura intrínseca do pé. Colocar um pano estendido no chão e com a ponta dos dedos vá puxando este pano até que ele fique “encolhido”. Pode ser feito nos dois pés, “encolhendo” o pano duas vezes de cada lado.
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  FOTO 2: propriocepção do pé com bolinha. Podem ser usadas bolinhas de diversas texturas e tamanhos. Este trabalho pode ser feito todos os dias, durante 3 minutos, passando a bolinha por toda a planta do pé. Quando terminar de um lado, compare os dois pés, tente perceber o apoio dos dois pés no chão, comparando-os e faça do outro lado.
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  FOTO 3: sensibilização do pé. Passar o tecido por todo o pé, como se estivesse limpando toda sua superfície. Pode ser feito todos os dias, durante 3 minutos. Este trabalho deve ser iniciado com um tecido mais grosso, como uma toalha (que por ser áspero, é mais fácil de sentir) e à medida que a sensibilidade for melhorando, vá progredindo para tecidos mais finos como malha de algodão, viscose, cetim e seda.
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